Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Коммерсантъ, приложение, 26 июня 2025 г.

Здоровье под контролем

Как контролируется медицинская помощь в системе ОМС

88 просмотров

ОМС позволяет пациентам получать медицинскую помощь бесплатно. Но поскольку деньги на лечение граждан выделяются бюджетные, а пациенты сами не могут осуществить контроль за расходованием выделяемых средств, нужен независимый участник ОМС — помощник пациента в виде страховой компании. Общение со страховой компанией происходит на уровне страховых представителей.

Контроль идет по нескольким направлениям:

сплошным методом (автоматизированно), где проверяются правовая возможность и правильность подачи на оплату медицинской помощи по ОМС согласно выставленному счету (так называемый медико-экономический контроль);
выборочно — с привлечением экспертов контролируется соответствие фактически оказанной помощи принятому счету, требованиям:
программ ОМС;
приказов Минздрава России — порядков оказания и критериев оценки качества медпомощи;
клинических рекомендаций Минздрава России.
Медико-экономическая экспертиза контролирует соблюдение доступности (возможности, своевременности) получения пациентом медпомощи.

Экспертиза качества медицинской помощи контролирует правильность исполнения методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации при конкретном заболевании.

Экспертиза медпомощи осуществляется по двум направлениям:

постоянно (рутинно) вне зависимости от запросов (обращений) пациента;
по запросам (обращениям) пациентов, их представителей и органов власти.
Все это четко описано в законе.

Постоянный (рутинный) контроль необходим для обеспечения финансовой стабильности здравоохранения, скорейшего выявления и устранения системных ошибок еще до появления жалоб пациентов. Это нужно, чтобы права пациента соблюдались постоянно (контроль на упреждение нарушений), а не только тогда, когда возникает неудовлетворенность медпомощью.

Если пациент недоволен процессом или результатом лечения, то он может обратиться в свою страховую компанию, указанную в полисе ОМС. Это позволит инициировать экспертные мероприятия и адресно разобраться в ситуации с приложением ответа и мнения эксперта.

Что нужно знать гражданам, чтобы инициировать экспертизу медицинской помощи по ОМС

Куда обращаться:

в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (если вы находитесь в домашнем регионе);
в территориальный фонд региона по месту оказания медпомощи (если вы находитесь в отпуске или командировке за пределами домашнего региона).
Каналы обращения:

дистанционно (через сайт компании, по телефону горячей линии, по электронной почте или через почтовую службу);
лично (при посещении офиса страховой компании).
Название своей страховой компании можно уточнить как в самом полисе ОМС, так и на портале «Госуслуги». Мы рекомендуем начинать общение через горячую линию, телефон которой указан в полисе и на сайте в сети.

С какими вопросами можно обратиться в страховую компанию
Например:

не удовлетворены результатом лечения (например, не происходит облегчение состояния здоровья пациента, сохраняются и прогрессируют жалобы, не прекращается боль);
нарушаются сроки ожидания диагностики, консультации врача, высокотехнологичной помощи;
не направляют на плановое лечение, навязывают платные услуги;
не прикрепляют к поликлинике, не дают возможность выбора врача.
В обращении необходимо:

представиться, чтобы страховая компания могла вас идентифицировать;
рассказать о проблеме, с которой вы столкнулись:
в какой больнице / поликлинике;
когда (можно указать приблизительные сроки);
что не устроило в медицинской помощи (повод обращения).
Изложить просьбу: ваши ожидания от рассмотрения обращения (например, направление на плановую помощь / изменить план обследования и лечения).

Что будет по итогам рассмотрения обращения:

страховой представитель по срочным вопросам предложит варианты помощи сначала без проведения экспертизы (содействие в направлении, организации консультации специалиста);
если страховой представитель не сможет помочь сразу, то будет проведена экспертиза с установлением нарушений, для чего будет изучена ваша медицинская документация (обоснованны ли ваши подозрения на некачественную, несвоевременную помощь?);
страховой представитель предложит варианты решения несрочных вопросов после получения результатов экспертиз и общения с медицинской организацией, оказавшей вам медицинскую помощь. После обсуждения тактика ведения пациента может измениться, что позволит достичь наилучших результатов диагностики и лечения.

Вера СКЛЯРОВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »